Quando si parla di chirurgia riparativa valvolare, il nostro pensiero va direttamente alla mitrale.

In realtà però esiste anche tutta una serie di gesti chirurgici che possono essere utili per riparare la valvola aortica, da utilizzare in maniera esclusiva in caso di insufficienza aortica isolata o in associazione alle tecniche di sparing valvolare in presenza di dilatazione a carico del bulbo aortico e dell’aorta ascendente.

Una migliore comprensione dell’anatomia e della fisiologia della valvola aortica ci ha portato ad apprezzare il ruolo delle strutture circostanti nella modulazione dei movimenti dei leaflet.

Il meccanismo di funzionamento della valvola aortica coinvolge infatti l’intera unità funzionale, che oltre ai foglietti valvolari comprende le commissure, l’annulus, i triangoli intercommissurali, i seni di Valsalva e la giunzione sino-tubulare. 

Queste acquisizioni hanno reso possibile la messa a punto di tecniche chirurgiche grazie alle quali è possibile evitare gli inconvenienti strettamente correlati agli impianti di protesi valvolari, come la TAO e la necessità di reintervento legate alla degenerazione della bioprotesi, garantendo ottime condizioni emodinamiche e una più fisiologica crescita dell’anulus aortico nei più giovani, oltre a ridurre il rischio di endocardite infettiva.

Il razionale della riparazione si basa sulla correzione del meccanismo alla base dell’insufficienza aortica: dilatazione (anulus, bulbo, giunzione sino-tubulare), prolasso, perforazione o retrazione dei leaflets.

Il primo step della chirurgia riparativa dell’unità funzionale radice aortica prevede quindi un’accurata esposizione della valvola tramite il posizionamento di punti commissurali per poter procedere ad una attenta analisi dei lembi: l’utilizzo del punto centrale (a livello dei noduli di Aranzio) e a

del misuratore di Schafers permette di identificare prolassi, l’uso di un righello consente di valutare l’effective height e individuare possibili retrazioni, i dilatatori di Hegar ci aiutano a misurare il diametro anulare.

In presenza di perforazioni, lacerazioni o fenestrature a carico dei lembi valvolari, un patch di pericardio (autologo o eterologo) viene suturato al foglietto per ripristinarne la continuità.

Per correggere lembi prolassanti si applicano delle plicature centrali per accorciare il margine libero del foglietto patologico in modo da riportare la coaptazione dei tre foglietti allo stesso livello; anche la resezioen triangolare, il rimodellamento e il rinforzo del margine libero sono utili per questo scopo.

Le fibrosi, le calcificazioni, gli ispessimenti e le retrazioni dei lembi che ne determinano l’ipomobilità possono essere trattati con shaving, decalcificazione, resezione ed eventuale impianto di patch in pericardio in caso di mancanza di tessuto.

Esistono poi vari approcci per affrontare la dilatazione aortica in base all’estensione della zona aneurismatica:

• quando è dilatata solo l’aorta ascendente, la sostituzione del vaso al di sopra della giunzione sino-tubulare con una protesi in dacron è sufficiente;
• se l’aneurisma coinvolge aorta ascendente e bulbo aortico bisogna ricorrere alle tecniche di sparing valvolare, che prevedono l’asportazione di tutta la porzione aortica dilatata e il successivo reimpianto dei lembi valvolari all’interno di una protesi vascolare (nel remodelling prevede si utilizza un tubo in dacron modellato all’estremità prossimale a forma di corona in modo da riprodurre i tre seni di Valsalva; la reimplantation consiste invece nella risospensione della valvola all’interno di un tubo di dacron che viene fissato alla base della radice con suture passanti attraverso lo scheletro fibroso della base del tratto di efflusso del ventricolo sinistro), in entrambi i casi si procede infine al reimpianto degli osti coronarici a livello dei neoseni;
• quando la dilatazione dell’aorta ascendente è associata all’aneurisma di uno solo dei seni di Valsalva, solo il seno dilatato necessita di una sostituzione con protesi in dacron;
• la Florida Sleeve Procedure invece prevede la preservazione della valvola aortica e del bulbo dilatato tramite il posizionamento di una protesi vascolare posizionata e suturata all’esterno dei tessuti nativi, a contenere la porzione aneurismatica.

In caso di dilatazione isolata dell’anulus aortico si possono utilizzare l’anuloplastica circolare, il reshaping dei triangoli subcommissurali, l’estensione dei lembi valvolari con pericardio autologo, il posizionamento di un anello interno o esterno.

Dopo aver riparato la valvola conviene sempre infine stabilizzare l’unità funzionale, con rinforzo del margine libero, stabilizzazione dell’anulus, reshaping dei triangoli subcommissurali e plastica della giunzione sinotubulare, ove necessario, per garantire buoni risultati a lungo termine.

Fondamentali in tutto ciò sono le informazioni fornite dall’ecocardiogramma, che è necessario per pianificare l’intervento, identificare fattori prognostici positivi e negativi e nel processo di valutazione del risultato della procedura. 

Sicuramente sono molte le nozioni indispensabili per affrontare una chirurgia di questo tipo, ma non dobbiamo farci scoraggiare e soprattutto dobbiamo sempre ricordare gli indiscutibili vantaggi che derivano dal preservare i tessuti nativi: “respect and don’t resect” vale anche per la valvola aortica.